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解读中山市大病医疗保险暂行办法

　　参保待遇与险种及缴费时间挂钩

　　据了解，《中山市大病医疗保险暂行办法》已经市政府常务会议审议通过，将于今年7月1日起正式实施。据市人社局医疗保险科科长朱成江介绍，大病医保的参保对象为已参加中山市基本医疗保险的参保人，且参保人无需额外缴费。目前中山全市参加基本医保的人数为250多万，参加补充医疗保险的人数为30多万。

　　至于大病医保的资金来源，则每月从上月征收的基本医疗保险金、补充医疗保险统筹基金中扣除按规定提取的省社会医疗保险风险调剂金、市社会保险风险储备金后，由剩余部分划拨1%作为大病医疗保险资金。根据该暂行办法，大病医疗保险的待遇与参保人参加社会医疗保险险种及连续参保缴费时间挂钩。

　　已参加基本医疗保险的可报五成

　　对于参加基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人，如因病住院，在享受基本医疗保险住院医保待遇及特定病种门诊医疗费用报销待遇后，如同一个社保年度个人支付的医保费用累计超过2万元以上部分，由大病医疗保险资金支付50%。“假如参保人一社保年度花费医疗费10万元，由基本医保报销了5万 元 ，剩下的5万元中有4万元是个人支付医保费用，这部分费用减去2万元后可再报销50%，即1万元。”朱成江举例说。

　　年度累计支付限额方面，连续缴纳基本医保费用不满1年的，年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的2倍;连续缴费满1年以上的，年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的4倍。由于2013年度全市职工平均工资尚未公布，参考2012年度全市职工年平均工资的24956元，最高4倍即可获得约10万元的大病医保报销额度。

　　参加补充医疗保险满1年以上可报八成

　　对于连续缴纳补充医疗保险费1年以上的参保人，若因病住院，在享受基本医疗保险住院医保待遇、特定病种门诊医疗费用报销待遇以及补充医疗保险住院医保待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过6000元以上部分，由大病医疗保险金支付80%。“假如参保人一社保年度花费医疗费10万元，由基本医保和补充医疗保险报销了7万元，剩下3万元为个人自付医保费用，减去起付额6000元，剩余部分还可报销80%，即1.9万多元。”朱成江表示。

　　同时，参保人连续缴纳补充医疗保险费用满1年不满2年、满2年不满3年、满3年以上的，年度累计支付限额分别为上年度全市职工年平均工资的6倍、8倍和10倍。参照2012年全市职工年平均工资24956元计算，年度最高可获得大病医保近25万元的报销额度。

　　测算预计受益参保人达2000多名

　　朱成江表示，按现有的数据来测算，单一社保年度预计提取的大病医保资金为1800多万元。而按照2012年度全市职工平均工资来测算，单一社保年度预计支付的大病医保资金为1600多万元，受益参保人2000多人。“大病医保主要是减轻高医疗费用段这部分人的负担。”朱成江指出。

　　大病医保将采取“一站式”直接结算，当参保人的个人支付医保费用累计达到相应的起付额标准，参保人就将自动享受相应大病医保待遇。同时，大病医保待遇结算是按一个社保年度计算，超过社保年度就将重新累计。

　　[政策亮点]

　　医保待遇方面，参保人在享受基本医疗保险和补充医疗保险的待遇后，大病医保则将给予参保人最高报销上年度全市职工平均工资的10倍。

　　参加基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人，在享受基本医疗保险住院医保待遇及特定病种门诊医疗费用报销待遇后，如同一个社保年度个人支付的医保费用累计超过2万元以上部分，由大病医疗保险资金支付50%。

　　连续缴纳补充医疗保险费1年以上的参保人，在享受基本医疗保险住院医保待遇、特定病种门诊医疗费用报销待遇以及补充医疗保险住院医保待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过6000元以上部分，由大病医疗保险金支付80%。